Lisa 1
Viljandi Linnavalitsuse 11.06.2018
korraldusele nr 345
VILJANDI LINNAVALITSUS 
PUUDEGA ISIKU ELURUUMI KOHANDAMISE KULUDE HÜVITAMISE TAOTLUS

1.	TAOTLEJA (KOHANDUSE VAJAJA) ANDMED 
Eesnimi		
Perekonnanimi		
Isikukood		
Elukoht		
E – post		
Kontakttelefon		
2.	TAOTLEJA SEADUSLIKU ESINDAJA ANDMED (täidetakse juhul, kui kohandust vajav isik on alaealine või täisealine piiratud teovõimega isik)
Eesnimi 		
Perekonnanimi		
Isikukood		
Elukoht		
E – post		
Kontakttelefon		
3.	KOHANDATAVA ELURUUMI ANDMED
Maakond		Maja nr		
Linn		Korteri nr		
Tänav		Postiindeks		

4.	KOHANDUSE ANDMED
Toetusega soovitakse parandada taotleja eluruumi tingimusi järgmisteks igapäevategevusteks ning teha alljärgnevaid kohandusi (joonida alla  kõik sobivad kohandused, võib ka mitu):	
☐	liikuvusega seotud toimingute parandamiseks:
☐ ukseavadel lävepakkude eemaldamine, uksekünniste paigaldamine, ukseautomaatika paigaldamine
☐ platvormtõstuki paigaldamine ratastoolis trepimarsi ületamiseks
☐ laetõstuki paigaldamine liikumispuudega inimese liigutamiseks
☐ hoone sissepääsude kohandamine – tuulekoja laiendamine invavahendite hoidmiseks, kaldtee rajamine
☐ hoone piirde kohandamine – aiavärava automaatika paigaldamine, erivajadusest tingituna ohutust tagava piirde paigaldamine 	
☐         	hügieenitoimingute parandamiseks:
☐ pesemisruumis vanni asendamine dušiga
☐ WC-poti asendamine inva-WC-potiga
☐ tavalise kraanikausi asendamine invakraanikausiga 	
☐	köögitoimingute parandamiseks:
☐ köögi tööpinna ja tehnika madalamale tasapinnale toomine
☐ eluruumi automaatika paigaldamine kütte, ventilatsiooni, valgustuse, ukseluku juhtimiseks
☐ suitsu - ja vinguandurid	
		
Vajalike kohandustööde kirjeldus:	

	
5.	LISATAVAD DOKUMENDID
Volikiri või seaduslikku esindusõigust tõendav dokument	☐	Jah, lisatud 	
Eluruumi omaniku (sh kaasomanike) nõusolek (lisada, kui kohandust taotletakse eluruumi sees)	☐	Jah, lisatud 	
Korteriühistu nõusolek  (lisada, kui kohandust taotletakse kohandusteks väljaspool eluruumi)	☐	Jah, lisatud 	
*Haldusmenetluse seaduse § 6 alusel on avaldust menetleval ametnikul õigus küsida taotleja pangakonto väljavõtet ja muid otsuse tegemiseks vajalikke alusdokumente.

6.	KINNITUSED (märgi kastidesse, rist; taotluse menetlemine eeldab kõigi viie punkti kinnitamist):
☐	Kinnitan, et taotleja on puudega isik puuetega sotsiaaltoetuste seaduse tähenduses.	
☐	Kinnitan, et kohandatav eluruum ette nähtud aastaringseks elamiseks ning on taotleja rahvastikuregistrijärgne ja tegelik elukoht.	
☐	Kinnitan, et taotluses ja selle lisades esitatud andmed on õiged ning olen teadlik, et valeandmete esitamisel kaotan õiguse toetuse saamiseks ning kohustun eraldatud toetuse tagastama.	
☐	Taotluse allkirjastamisega annan oma elukohajärgsele omavalitsuse, Rahandusministeeriumi ja Sotsiaalministeeriumi töötajatele, kes osalevad projekti eluviimisel, õiguse töödelda minu poolt käesolevas taotluses esitatud ja projekti raames tulevikus esitatavaid isikuandmeid, sh delikaatseid isikuandmeid minule antava abi ja toetuse eesmärgil.	

7.	TAOTLEJA või tema SEADUSLIK ESINDAJA 

Kuupäev				   Nimi				       Allkiri