Lisa 4
Viljandi Linnavolikogu 11.06.2018
korraldusele nr 345
VILJANDI LINNAVALITSUS
AVALDUS HOOLDUSE SEADMISEKS NING
HOOLDAJATOETUSE MÄÄRAMISEKS
Avaldaja nimi:		
Isikukood:		
Elukoht:		
Telefon:               __________________________  E-post*_______________________________	
Haridus:		
Perekonnaseis:		
Puude olemasolu: 	sügav	   raske	     keskmine	    määramata	
Palun määrata minu hooldajaks: 		
	Nimi	
*Soovin, et taotlusega seotud dokumendid saadetakse ülaltoodud e-posti aadressile:      jah /      ei
Annan nõusoleku töödelda avalduses sisalduvaid isikuandmeid käesoleva avalduse lahendamise eesmärgil.

Kuupäev		Allkiri	

HOOLDAJA ANDMED/NÕUSOLEK
Nimi:		
Isikukood:		
Elukoht:		
   Telefon:               __________________________  E-post*______________________________	
Haridus:		
Perekonnaseis:		Sotsiaalne staatus:		
*Soovin, et taotlusega seotud dokumendid saadetakse ülaltoodud e-posti aadressile:      jah /      ei
Toetus palun kanda:
________________________________________________________________________________
           Arvelduskonto number ja konto omaniku nimi

Kohustun teatama kirjalikult 10 päeva jooksul kõigist muudatustest, mis on seotud elukoha muutusega, tööle asumisega, pensionile jäämisega, laste sünniga, hoolealuse puude raskusastme muutumisega, tema paigutamisega haiglasse, hooldekodusse või surma korral – st asjaoludest, mis toovad kaasa määratud toetuse maksmise peatamise, lõpetamise või suuruse muutmise. Annan nõusoleku töödelda avalduses sisalduvaid isikuandmeid käesoleva avalduse lahendamise eesmärgil.	
Olen nõus hooldama: __________________________________________________________	
                                        Hooldatava nimi	

Kuupäev		Allkiri