Lisa 3
Viljandi Linnavalitsuse 11.06.2018
korraldusele nr 345
VILJANDI LINNAVALITSUS
ÜLDHOOLDUSTEENUSE RAHASTAMISE TAOTLUS

I ANDMED TAOTLUSE ESITAJA KOHTA

Nimi:		
Isikukood:		
Postiaadress:		

Telefon  ____________________________   E-post* _____________________________

Info aktsiate, kinnis- ja vallasvara kohta		

Keskmised sissetulekud ühes kuus		

Keskmised väljaminekud ühes kuus		
*Soovin, et taotlusega seotud dokumendid saadetakse ülaltoodud e-posti aadressile:      jah /      ei
II ANDMED HOOLDUSTEENUST VAJAVA ISIKU KOHTA

Nimi:		
Isikukood:		
Rahvastikuregistri-järgne elukoht:		

Info aktsiate, kinnis- ja vallasvara kohta: _______________________________________

 ________________________________________________________________________

Puude raskusaste:      keskmine        raske        sügav, liik  __________________________

Pensioni suurus: ___________________________________________________________

Ööpäevaringse hooldusteenuse pakkuja: ________________________________________

Ööpäevaringse hooldusteenuse maksumus ühes kuus: _____________________________

III HOOLDUSTEENUSEL OLEVA ISIKU SEADUSEJÄRGSED ÜLALPIDAMISKOHUSTUSEGA ISIKUD (andmed vanemate, abikaasa, laste ja lastelaste kohta)

	Ees- ja perekonnanimi	Isikukood	Kontaktandmed	Seos hooldust vajava isikuga (abikaasa, laps jne)	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					

Rahastamise taotlemise põhjendus:
(antakse lühiülevaade hooldusteenust vajava isiku tervislikust seisundist, tema ja tema ülalpidamiskohustusega isikute majandusliku olukorrast ning põhjendatakse toetuse vajadust)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Taotletav summa ühes kuus: ____________________________________________________

*Haldusmenetluse seaduse § 6 alusel on avaldust menetleval ametnikul õigus küsida taotleja pangakonto väljavõtet ja muid otsuse tegemiseks vajalikke alusdokumente.

Taotluse juurde esitatakse taotleja ja hooldusteenust vajava isiku kuue kuu netosissetulekuid ja väljaminekuid tõendavad dokumendid (k.a pangakontode väljavõtted) ning hooldusteenust vajava isiku tervislikku seisundit ja hooldusvajadust tõendavad dokumendid.

Olen teadlik, et taotlust menetleval spetsialistil on õigus esitatud andmeid ja dokumente kontrollida, andmete varjamise või valeandmete esitamise korral pean toetuse tagasi maksma ning lisadokumentide esitamata jätmise korral avaldused läbivaatamisele ei kuulu.

ÜLDHOOLDUSTEENUSE RAHASTUSE TAOTLEJAL ON KOHUSTUS  JÄLGIDA, ET TOETUSE TAOTLEMISEL ON EDASTATUD INFO TÄIELIK JA ÕIGE. Toetuse menetlemist puudutavate asjaolude muutumisel tuleb sellest taotlust menetlevat spetsialisti viivitamata teavitada. Annan nõusoleku töödelda taotluses sisalduvaid isikuandmeid (sh delikaatseid isikuandmeid) minuga seotud juhtumikorralduste lahendamisel. Kinnitan enda poolt edastatud andmete õigsust.

Toetus kanda: ________________________________________________________________________ arvelduskonto number ja konto omaniku nimi

“_____” ____________ 20____. a		Taotleja allkiri_____________________________