Lisa 5
Viljandi Linnavalitsuse 26.10.2020
korraldusele nr 465

VILJANDI LINNAVALITSUS
KODUTEENUSTE TAOTLUS

Avaldaja nimi:		

Isikukood:		

Elukoha aadress:		

Kontakttelefon:		

E-post*:		

       *Olen nõus, et käesoleva taotlusega seotud dokumendid saadetakse ülaltoodud e-posti aadressile
       *Ei ole nõus, et käesoleva taotlusega seotud dokumendid saadetakse ülaltoodud e-posti aadressile

Palun osutada koduteenuseid aadressil:____________________________________________

Koduteenuseid vajatakse järgmistel põhjustel:

Vanusest tingituna				Tervislikust seisundist tingituna	

Sünniaeg: ________________________ Puue: _____________________________________

Lähisugulaste ja pärijate olemasolu:______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Märkused: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Perearst: ____________________________________________________________________

Minu pension ja muu sissetulek on kokku   ___________________   €  kuus

Olen teadlik, et taotluses sisalduvaid isikuandmeid töödeldakse käesoleva taotluse menetlemise eesmärgil. Kinnitan enda poolt edastatud andmete õigsust. Olen teadlik, et taotlust menetleval spetsialistil on õigus esitatud andmeid ja dokumente kontrollida. Toetuse menetlemist puudutavate asjaolude muutumisel tuleb sellest teenuse osutajat viivitamata teavitada.

“______” ______.20______. a			    Allkiri __________________________