Lisa 1
Viljandi Linnavalitsuse 12.01.2009
korraldusele nr 17

LAPSEHOIUTEENUSE TOETUSE ESMANE TAOTLUS
I taotluse osa: taotleja andmed
TAOTLEJA	Lapsehoiuteenuse osutaja ärinimi
	
	Asukoht
	Registrikood/isikukood
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
	Kontaktandmed
	Arvelduskonto number	
	Tegevusloa väljastaja
	Väljastamise aeg ja kehtivuse lõpp
|__|__| |__|__| |__|__|__|__| 
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|	Tegevusloa nr
	
II taotluse osa: lapse ja lapsehoiuteenuse andmed (mitme lapse puhul täidetakse teist taotluse osa vastav arv kordi)
LAPS JA OSUTATAV TEENUS	Lapsehoiuteenuse saaja ees- ja perekonnanimi
	
	Elukoht
	Isikukood
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
	Märkused
	Teenuse osutamise algus
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|	
	Vanema kontaktandmed
	Isikukood
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
	Teenuse kestvus päevas
Kuni 4 tundi |__|       Üle 4 tunni |__|	Vanema makstav kuutasu	
	Teenuse osutamise koht (ruumid)
Lapsehoidja eluruum |__| Lapse eluruum |__| Muu ____________________________________________________	
III taotluse osa: taotlusele lisatud dokumendid
LISAD	Taotlusele lisatud dokumendid
|__| Vanemaga sõlmitud lepingu ärakiri
	
IV  taotluse osa: allkiri ja volitatud  esindaja andmed
ALLKIRI	Taotleja või volitatud esindaja allkiri	Allkirjastamise aeg
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|	
	Volitatud esindaja ees- ja perekonnanimi	Volitus 
Volikiri |__|   Muu _______________________